Załącznik nr 3
…………………………………………………………...

....................................................
(nazwa i adres wykonawcy, nr telefonu, e-mail)

WZÓR WYKAZU DOSTAW
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na „Zakup i dostawa sprzętu multimedialnego do szkoły podstawowej i gimnazjum w Gminie Osiek” na potrzeby projektu „Gmina Osiek rozwija skrzydła edukacji”, oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie) wykonaliśmy/wykonujemy następujące dostawy:

Lp.	Rodzaj wykonanej dostawy
	Data wykonania
(od miesiąc/rok do miesiąc/rok)	Wartość wykonanej /wykonywanej/ dostawy
	Nazwa i adres odbiorcy dostawy	Uwagi	

Do wykazu dołączam dokumenty poświadczające, że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

........................., dn. ............................	......................................................
	(osoba uprawniona do reprezentacji Wykonawcy)